Artículo original – Días de ventilación mecánica en pacientes sometidos a movilización precoz vs movilización convencional

ARTICULO ORIGINAL

DÍAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES SOMETIDOS A MOVILIZACIÓN PRECOZ VS MOVILIZACIÓN CONVENCIONAL

DAYS OF MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS SUBJECTED TO EARLY MOBILIZATION VS CONVENTIONAL MOBILIZATION

*Dra. Carla Vanessa Gutiérrez-Zalles; **Dr. Marcos Rodrigo Ticona-Soliz.

*Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Militar Central, La Paz, Bolivia.
**Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Hospital Militar Central, La Paz, Bolivia.

Correspondencia: gutierrezcarla099@gmail.com

Resumen

Introducción: Los pacientes que requieren ventilación mecánica permanecen más de siete días en el servicio, en al menos 25% de los casos, este factor condiciona a dos principales consecuencias: delirium y disfunción muscular, así como cualquier individuo que se ve expuesto al reposo prolongado presentando deficiencias y dificultades en su estado funcional, los pacientes críticos desarrollan una condición conocida como “debilidad adquirida del paciente crítico”. La movilización convencional realizada en las unidades de terapia intensiva sigue el protocolo ya establecido por la correspondiente especialidad, iniciándose a solicitud del médico tratante, una vez se considere estabilizado el paciente, sin influir el tiempo para dicha solicitud, dejando trabajar de manera independiente a quien aplica este tipo de movilización. La movilización precoz se realizó en cuanto el paciente ingreso al servicio, siempre y cuando haya cumplido los criterios de inclusión, trabajando en forma conjunta y multidisciplinaria el intensivista, el fisiatra y el fisioterapeuta.

Los objetivos del presente trabajo fueron determinar el tiempo de ventilación mecánica en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional, también se identificó las características demográficas, tiempo de estancia en UTI, debilidad muscular adquirida mediante ecografía diafragmática o biopsia muscular, frecuencia de delirium, las complicaciones atribuidas a la movilización precoz, evaluación de los METs, todo ello en pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, en las gestiones 2016 a 2019.

Material y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles, mediante un instrumento de recolección de datos.

Resultados: Se puede observar que la movilización precoz tuvo menores días en ventilación mecánica, 5 vs 8 días (x2= 15.7, OR= 3.5, IC 95% 0.6-0.9). Se observó un coeficiente de correlación positiva en ambos grupos en cuanto a incremento de fuerza muscular, de 0.85.

Conclusiones: La movilización precoz disminuye los días de ventilación mecánica, disminuye el tiempo en terapia intensiva y la estancia hospitalaria, la fuerza muscular incrementa en un menor periodo de tiempo y que la frecuencia de delirium es menor en el grupo de casos.

Palabras clave: Movilización precoz, debilidad adquirida, disminución fuerza muscular, ventilación mecánica.

Abstract.

Introduction: Patients who require mechanical ventilation spend more than seven days in the service, in at least 25% of cases, this factor conditions two main consequences: delirium and muscle dysfunction, as well as any individual who is exposed to prolonged rest presenting deficiencies and difficulties in their functional status, critical patients develop a condition known as «acquired weakness of the critical patient.» Conventional mobilization carried out in intensive care units follows the protocol already established by the corresponding specialty, beginning at the request of the treating physician, once the patient is considered stabilized, without influencing the time for said request, allowing whoever to work independently apply this type of mobilization. Early mobilization was carried out as soon as the patient entered the service, as long as the inclusion criteria had been met, with the intensivist, the physiatrist and the physiotherapist working jointly and multidisciplinary.

The objectives of this work were to determine the time of mechanical ventilation in patients undergoing early mobilization vs. conventional management, demographic characteristics, length of stay in ICU, muscle weakness acquired by diaphragmatic ultrasound or muscle biopsy, frequency of delirium, complications attributed to early mobilization, evaluation of METs, all of this in patients who were admitted to the Intensive Care Unit of the Central Military Hospital, from 2016 to 2019.

Material and methods: A case-control study was carried out using a data collection instrument.

Results: It can be observed that early mobilization had fewer days on mechanical ventilation, 5 vs 8 days (x2 = 15.7, OR = 3.5, 95% CI 0.6-0.9). A positive correlation coefficient was observed in both groups in terms of increased muscle strength, of 0.85.

Conclusions: Early mobilization reduces the days of mechanical ventilation, reduces the time in intensive care and hospital stay, muscle strength increases in a shorter period of time and the frequency of delirium is lower in the group of cases.

Key words: Early mobilization, acquired weakness, decrease muscle strength

 

Introducción

Los pacientes ingresados ​​en el hospital por enfermedad aguda suelen enfrentarse a dificultades de movilidad y de funcionamiento en las actividades de la vida diaria a pesar de ya haberse tratado la enfermedad aguda.¹ Los pacientes experimentan discapacidades físicas continuas a menos de un año después del alta hospitalaria y aproximadamente la mitad de los pacientes son incapaces de regresar al trabajo debido a fatiga persistente, debilidad y deterioro del estado funcional.² El deterioro cognitivo, la depresión, la ansiedad y el estrés post traumático son también frecuentes.³

La movilización convencional realizada en las unidades de terapia intensiva sigue el protocolo ya establecido por la correspondiente especialidad, iniciándose a solicitud del médico tratante, una vez se considere estabilizado el paciente, sin influir el tiempo para dicha solicitud, dejando trabajar de manera independiente a quien aplica este tipo de movilización. La movilización precoz se realizó en cuanto el paciente ingreso al servicio, siempre y cuando haya cumplido los criterios de inclusión, trabajando en forma conjunta y multidisciplinaria el intensivista, el fisiatra y el fisioterapeuta.

La debilidad adquirida en la unidad de terapia intensiva (UTI) y la disfunción neuromuscular asociada se detectan entre un 25 a 50% de los pacientes que requieren más de 5 días de ventilación mecánica (VM) invasiva, esto se asocia a la dificultad para el destete, estancia prolongada en la UTI y un incremento de la morbimortalidad.⁴ La debilidad no solo se ve reflejada en los músculos de las extremidades, de igual manera en la musculatura diafragmática se produce una atrofia luego de 18 horas de iniciada la VM controlada, causando el retraso del destete ventilatorio, mientras que el mismo nivel de atrofia en los músculos esqueléticos de las extremidades se produce luego de las 96 horas de VM controlada.⁵

La movilización precoz incluye actividades tales como estar sentado, de pie y la deambulación, así como ejercicios pasivos.⁷ El término «temprano» aún no se ha definido, ya que, entre los diversos estudios, el inicio de las intervenciones puede variar en hasta 1 semana.⁶

En este estudio se tiene el objetivo de demostrar los beneficios de la movilización precoz en pacientes ventilados mecánicamente, con relación a días de ventilación mecánica y otras variables como días de estancia en UTI y hospitalaria, mortalidad y sobretodo la disminución de la debilidad adquirida del paciente crítico, en comparación con aquellos pacientes que no recibieron movilización precoz.¹⁰

Independientemente de las enfermedades críticas, se ha demostrado que el reposo en cama incrementa las especies reactivas de oxígeno y los mediadores inflamatorios, causando atrofia muscular y catabolismo proteico, lo que en última instancia conduce a una atrofia por desuso, debilidad y discapacidad funcional.²⁰ En cuanto a patologías específicas se refiere que existe una fase temprana y tardía de desgaste muscular en patologías respiratorias.²⁵

La fase temprana del desgaste muscular comienza con la aparición de una lesión pulmonar y es causada por inflamación pulmonar y sistémica y, en menor grado, desuso, provocando ambos una atrofia muscular.²⁶ La fase tardía del desgaste muscular comienza cuando la función pulmonar se recupera y se resuelve la inflamación sistémica aguda.¹⁵ El desuso continúa en muchos pacientes durante la fase tardía.²⁷

La función muscular se deteriora en la fase temprana, y la disfunción persiste en muchos pacientes durante la fase tardía, que puede durar años a pesar de la resolución de la lesión pulmonar y el cese de la atrofia muscular en curso.¹² Los factores que median las trayectorias de recuperación en la fase tardía son poco conocidos.²⁸

«Debilidad adquirida en la UTI» es el término que ahora se usa para describir esta «debilidad muscular difusa, sistemática y generalizada que se desarrolla después del inicio de una enfermedad crítica» e incorpora polineuropatía, miopatía y neuromiopatía por enfermedad crítica.¹⁹

A continuación, se detalla el protocolo que se implementó en este trabajo, previo consenso con medicina física y rehabilitación.²⁸

Nivel 1. Pacientes con RASS -2pts o mayor, se incluyeron movilizaciones pasivas en las articulaciones de las cuatro extremidades y cambios de posición a decúbito lateral. ¹⁰ Es simplemente con el paciente acostado en la cama. Para los miembros superiores (MMSS) se incluirán flexo-extensión de dedos, flexo-extensión de muñeca, desviación radial y cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción, rotación interna y externa de hombro.²⁸

Nivel 2. Es con el paciente sentado en la cama, se incluirán aquellos pacientes que tuvieran capacidad para interactuar con el terapeuta, determinada por la obtención de mínimo 3/5 respuestas correctas a los siguientes comandos: abra y cierre los ojos, míreme, apriete mi mano, asienta con la cabeza. Se progresará a movilizaciones activo-asistidas y activas, según la capacidad del paciente. Se pasará a una posición sentada de 45° a 90° durante las sesiones, manteniendo esa posición, mínimo por 20 minutos²⁸.

Nivel 3. El paciente está sentado al borde la cama, se incluirán aquellos pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de bíceps (ser capaz de mover los MMSS en contra de la gravedad). Se progresara a ejercicios de transferencias de peso y balance.⁶

Nivel 4. El paciente está sentado fuera de la cama, es decir se incluirá a pacientes que tuvieran una calificación de 3/5 en fuerza de cuádriceps (ser capaz de mover los MMII en contra de la gravedad), se realizara la transferencia a una silla, manteniendo la posición mínimo por 20 minutos, durante la transferencia, se realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia adelante y hacia los lados). En este nivel también podrán incluirse los pacientes que puedan llegar a caminar⁶. (Ver figura 1)

Figura 1. Movilización nivel 4

Fuente: UTI COSSMIL

En cada nivel se mantuvieron actividades del nivel anterior más las que puedan progresarse o sobreañadirse. ²⁸

Objetivo general

Determinar el tiempo de ventilación mecánica en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, en las gestiones 2016 a 2019.

Objetivos específicos

1. Identificar las características demográficas de los pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional.
2. Determinar el tiempo de estancia en UTI en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional.
3. Evaluar la debilidad muscular adquirida mediante ecografía diafragmática o biopsia muscular en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional.
4. Determinar la frecuencia de delirium en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional.
5. Determinar las complicaciones atribuidas a la movilización precoz y que afectan la seguridad del paciente.

Material y métodos

Este es un estudio de casos y controles, realizado en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central de la ciudad de La Paz, Bolivia. Se elaboró un instrumento de recolección de datos de los pacientes ingresados en el estudio, en el que se consignaron todas las variables de investigación en ambos grupos de estudio, de casos y de control.

Búsqueda de controles: Aquellos pacientes que recibieron rehabilitación convencional, internados entre las gestiones 2016 a 2019 que cumplieron los criterios de inclusión.

Búsqueda de casos: Todos aquellos pacientes ingresados entre las gestiones 2016 a 2019 sometidos a protocolo de movilización precoz que cumplieron los criterios de inclusión.

Protocolo de intervención: Se realizaron sesiones dos veces al día con movilización precoz dirigidas por Medicina física y rehabilitación, con incorporación de METs en cada ejercicio. Se evaluó el delirio mediante el CAM-ICU, la fuerza muscular mediante la escala de Daniels, realización de ecografía diafragmática según disponibilidad del estudio, biopsia muscular previo consentimiento y se mantuvo un registro constante de las variables de estudio y su comportamiento en el tiempo. Todos los pacientes que no presentaron variaciones hemodinámicas a los 60 minutos se consideraron como sesión de movilización precoz exitosa y se completó un tiempo de 90 minutos.

Discusión

El presente trabajo fue desarrollado en un lapso de cuatro años consecutivos; durante el primer año se desarrolló el protocolo de movilización precoz en el paciente crítico, y en los siguientes años se implementó dicho protocolo comparando los resultados con la movilización convencional, se decidió tomar como objetivo principal el impacto en los días de ventilación mecánica, ya que esta es una de las variables principales que caracteriza a un paciente crítico, así mismo se fue implementado en el transcurso de los años diversos complementos, por ejemplo los METs correspondientes a cada ejercicio del protocolo y la realización de ecografías diafragmáticas y biopsias musculares, sucediendo dichos cambios por la constante actualización bibliográfica.

En cuanto a la implementación del protocolo, se vio una mayor facilidad en el último año, debido a contar con personal designado y un programa de rehabilitación ya establecido, además de contar con el apoyo de personal médico, de enfermería y de fisioterapia. La dificultad hallada fue al intentar la deambulacion del paciente, ya que además de personal se requeriría apoyo de algunos equipos médicos que permitieran ésta (andadores, bastones).

Conclusiones

• Se ha visto que la movilización precoz disminuye los días de ventilación mecánica.
• En cuanto a características básicas de admisión, la media de edad es de 60 años en ambos grupos de estudios. Las comorbilidades son diversas predominando hipertensión arterial, obesidad y desnutrición. El tiempo de estancia en UTI y estancia hospitalaria es menor en pacientes sometidos a movilización precoz.
• La fuerza muscular (medida por la escala de Daniels) incrementa en un menor periodo de tiempo en pacientes del grupo de casos con respecto al grupo control.
• La frecuencia de delirium es menor en el grupo de pacientes sometidos a movilización precoz.
• Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron arritmias y asincronía Px/Vx, con una única perdida de tubo de pleurotomía en el grupo casos.
• Se realizaron ecografías diafragmáticas y biopsias musculares, evidenciando miopatía y polineuropatía del paciente critico en determinados pacientes, pudiendo aplicar en estos de manera precoz el protocolo.

Resultados

Entre los años 2016 a 2019 ingresaron 367 pacientes a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, de los cuales 106 cumplieron los criterios para inclusión al grupo de casos y 117 los criterios para inclusión al grupo de control, entre los resultados totales destacan: Se puede observar que la movilización precoz tuvo menores días en ventilación mecánica, 5 vs 8 días (x2= 15.7, OR= 3.5, IC 95% 0.6-0.9). Ver Cuadro 1.

Cuadro 1. Tiempo de ventilación mecánica en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

 

Fuente: Elaboración propia

En el grupo casos el sexo femenino fue el de mayor frecuencia (56%), en el grupo control predomina el sexo masculino (65%). La media de edad en el grupo de casos y en el grupo control fue 60 años. La edad promedio de mayor frecuencia en ambos grupos fue >70 años (36% y 38%). Las comorbilidades más frecuentes en los pacientes del grupo casos fueron hipertensión arterial sistémica (42%), obesidad (22%) y desnutrición (17%), en el grupo control fueron EPOC (28%), obesidad (24%) y desnutrición (21%) según orden de frecuencia. Entre los diagnósticos de admisión a UTI destaca: en el grupo de casos insuficiencia respiratoria (47%) y sepsis (35%), y en el grupo control sepsis (38%) y politraumatismo (26%). Ver Cuadro 2.

Cuadro 2. Características básicas de los pacientes sometidos a Movilización Precoz vs Movilización Convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia

Con relación a los días de estancia en la terapia intensiva de igual manera se vio un incremento en el grupo que recibió movilización convencional vs temprana, 10 vs 6 días. En cuanto a los días de estancia hospitalaria se vio un incremento en el grupo control, 14 vs 10 días. Ver Cuadro 3.

Se observó un coeficiente de correlación positiva en ambos grupos en cuanto a incremento de fuerza muscular, hallándose una correlación positiva de 0.85. Ver Cuadro 4.

En el grupo casos se observó una disminución de delirium, 21 vs 43 (x2= 30.4, OR=0.43, IC 95% 0.23-0.78). Ver Cuadro 5.

Las complicaciones más frecuentes de ambos grupos fueron arritmias y asincronías Px/Vx con presencia de relación estadística (x2= 32.3 y OR=0.75). Ver Cuadro 6.

Existe menor mortalidad en el grupo de casos vs el grupo control, 8% vs 26% respectivamente, estadísticamente significativo (x2= 19) con un efecto protector de la movilización precoz con relación a la movilización convencional (OR=0.26, IC 95% 0.12-0.57). Ver Cuadro 7.

Cuadro 3. Variables relacionadas a la estancia hospitalaria en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 4. Coeficiente de correlación de la Fuerza Muscular en pacientes sometidos a movilización precoz vs movilización convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 5. Frecuencia de delirium en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 6. Complicaciones en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia

Cuadro 7. Mortalidad en pacientes sometidos a movilización precoz vs manejo convencional en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Militar Central, 2016 a 2019

Fuente: Elaboración propia 

Recomendaciones

Se recomienda el inicio precoz de la movilización de acuerdo a protocolos estandarizados y adecuados a las condiciones de cada situación dentro de las unidades de terapia intensiva, para disminuir el tiempo de ventilación mecánica, el tiempo de estancia en UTI, el tiempo de estancia hospitalaria, además del desarrollo de delirium y la mortalidad.

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