Artículo original – Oximetría venosa yugular en neurointensivismo a gran altitud

ARTICULO ORIGINAL

OXIMETRÍA VENOSA YUGULAR EN NEUROINTENSIVISMO A GRAN ALTITUD

JUGULAR VENOUS OXIMETRY AT NEUROCRITICAL CARE AT HIGH ALTITUDE

*Dr. Fernando Jiménez-Torres, **Dr. Antonio Viruez-Soto

*Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva de Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, la Paz (Bolivia)

**Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Jefe del Departamento de Apoyo Crítico, Vicedirector del Departamento de Medicina Crítica de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT)

Correspondencia: antonioviruez@hotmail.com      

Resumen

Introducción: La saturación venosa yugular reportada es de 55-75% a niveles más bajos de altitud, el objetivo del presente es describir los valores de oximetría venosa yugular en neurointensivismo a muy alta altitud.

Métodos: Estudio serie de casos llevado a cabo durante la gestión 2019 en la Unidad de Cuidados Críticos del Hospital del Norte, El Alto, La Paz (Bolivia) a 4150 metros sobre el nivel del mar. Se aplicó estadística descriptiva a partir de una base de datos en SPSS 18. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Ética.

Resultados: Se incluyeron 23 pacientes, promedio de edad 53.8 años (±16.41 años), 15 pacientes de sexo masculino (65%) y 8 pacientes de sexo femenino (35%), con 17 pacientes de causa relacionada a traumatismo craneoencefálico (74%). El puntaje en la escala de coma de Glasgow de ingreso así como la saturación periférica de oxígeno (sistémica) y el lactato sérico (sistémico) son las variables que permitirían a su vez identificar a los pacientes que sobreviven una patología neurocrítica y no así las medidas de expresión de oxemia local. El valor de saturación de oxígeno yugular en supervivientes a muy alta altitud se encuentra entre 59-71%.

Discusión: Resulta imperativo el aplicar objetivos de tratamiento en relación a los valores respectivos a cada nivel de altitud.

Conclusión: El valor de saturación de oxígeno yugular en neurointensivismo a muy alta altitud a tomar en cuenta como objetivo terapéutico es de 59-71%.

Palabras clave: Saturación venosa yugular, neurointensivismo, gran altitud.

Abstract

Introduction: The jugular venous saturation reported is 55-75% at lower altitude levels, the objective of this study is to describe the jugular venous oximetry values and in neurocritical care at high altitude.

Methods: Case series performed during 2019 in the Critical Care Unit of “Hospital del Norte” in El Alto, La Paz (Bolivia) at 4150 meters above sea level. Descriptive statistics were applied from a database in SPSS 18. The study was approved by the Ethics Committee.

Results: 23 patients were included, mean age 53.8 years (±16.41 years), 15 male patients (65%) and 8 female patients (35%), with 17 patients with causes related to traumatic brain injury (74%) and 6 patients of non-traumatic causes (26%). The values for the Glasgow coma scale as well as peripheral oxygen saturation (systemic) and serum lactate (systemic) are the variables that would identify patients who survive neurocritical pathology. The value of jugular oxygen saturation in survivors at high altitude is between 59-71%.

Discussion: It is imperative to apply therapeutic objectives in every different altitude level.

Conclusion: The value of jugular oxygen saturation between 59-71% would be considered as a therapeutic target at very high altitude in neurocritical patients.

Key words: Venous jugular saturation, neurocritical care, high altitude.

Introducción

Los avances en neuromonitorización proporcionan al intensivista diversas herramientas para la evaluación y toma de decisiones en el paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE), ictus o encefalopatía. Un acápite importante a monitorizar es la oxigenación cerebral por lo que la presente serie de casos se enfoca en la medición global (léase hemisférica) de la oxigenación cerebral con oximetría venosa yugular la cual estima el balance entre la disponibilidad cerebral de oxígeno y su consumo, tomando en cuenta que aunque en una vena yugular hemisférica drenan todas las venas del cerebro, una pequeña zona de isquemia o infarto cerebral puede no influir en el nivel general de saturación, por tanto una SvyO2 normal no provee información acerca de la presencia o ausencia de isquemia focal.

Por otra parte, la hipertensión intracraneal conduce a una disminución de la presión de perfusión cerebral lo cual también disminuye el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la saturación venosa yugular de oxígeno (SvyO2), de igual forma que el vasoespasmo difuso que sigue a una hemorragia subaracnoidea. En su caso, la alcalosis respiratoria inducida por hiperventilación puede teóricamente desviar a la izquierda la curva de disociación de la hemoglobina por el oxígeno (efecto Bohr) e incrementar paradójicamente la SvyO2 a pesar de una reducción simultánea del FSC, situación similar a la acontecida en intoxicación por monóxido de carbono o cianuro.

De manera general, la hipoxemia sistémica reduce la saturación periférica de oxihemoglobina (SatpO2%) y conduce a una disminución de la SvyO2. En respuesta, la SvyO2 puede ser elevada por la hiperoxia (por medio de una elevada fracción inspiratoria de oxígeno), tomando en cuenta sin embargo que la oxigenación hiperbárica puede causar vasoconstricción cerebral.

Así, como el contenido de oxígeno arterial depende de la concentración de hemoglobina y de la saturación de oxígeno, en una situación de anemia severa, la SvyO2 disminuye aunque el FSC sea normal. En resumen, en pacientes neurocríticos, las causas más comunes de desaturación en la SvyO2 son la hipertensión endocraneana, hipotensión sistémica, hipocapnia e hipoxemia.

Debido a que los valores referidos de SvyO2 como aceptables son de 55-75% a niveles más bajos de altitud, el objetivo del presente es describir la asociación entre niveles de oximetría venosa yugular y el pronóstico a las 48 horas en neurointensivismo a muy alta altitud.

Material y métodos

Estudio serie de casos, llevado a cabo durante la gestión 2019 en la Unidad de Cuidados Críticos Adultos del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia) a 4150 metros sobre el nivel del mar. Se aplicó estadística descriptiva a partir de una base de datos en SPSS 18. Se incluyen todos los pacientes con patología neurocrítica cuyos familiares firmaron el consentimiento informado de participación en el estudio, empleando como materiales un catéter venoso central (Cavafix-monolumen) adulto de polietileno (Alemania) en vena yugular interna derecha, confirmándose la localización de la punta mediante radiografía simple lateral cervical con posterior toma de muestra para análisis gasométrico (Radiometer ABL 800 Flex, Dinamarca). El trabajo cuenta con la aprobación del Comité de Ética Hospitalario.

Resultados

Se incluyeron 23 pacientes, promedio de edad 53.8 años (desvío estándar 16.41 años), 15 pacientes de sexo masculino (65%) y 8 pacientes de sexo femenino (35%), con 17 pacientes de causa relacionada a traumatismo craneoencefálico (74%) y 6 pacientes a causas no traumáticas (26%), cuyos resultados se encuentran en la Cuadro 1.

Cuadro 1. Resultados de la monitorización.

Discusión

Existe escasa literatura en nuestro medio acerca de los valores de oximetría yugular de oxígeno por lo que se elaboró el Cuadro 2, en el cual se observa la interpretación más adecuada según nivel de SvyO2 y la conducta sugerida a considerar:

Cuadro 2. Conducta sugerida a asumir según resultado (modificación propia)

Fuente: Propia.

Destacar la predominancia del sexo masculino en pacientes neurocríticos constituyéndose de hecho, en un factor de riesgo, así como la importante predominancia de casos relacionados a trauma.

Al analizar las variables cuantitativas mediante la prueba t de Student se evidencia que los valores correspondientes al puntaje en la escala de coma de Glasgow de ingreso así como la saturación periférica de oxígeno (sistémica) y el lactato sérico (sistémico) son las variables que permitirían identificar a los pacientes que sobreviven la patología neurocrítica y no así medidas de expresión de oxemia local como en este caso la saturación venosa yugular de oxígeno, la extracción tisular de oxígeno ni el lactato venoso del golfo de la yugular.

Lo anterior resulta de incomparable valor en el terreno práctico, sugiriendo que la estabilización sistémica (oxemia sistémica, presión arterial y otros) son los que se relacionan a mayor supervivencia, al menos dentro las primeras 48 horas de tratamiento del paciente neurocrítico.

Así también indicar que el valor de saturación de oxígeno yugular en supervivientes a muy alta altitud se encuentra entre 59-71% lo cual es concordante con la literatura consultada y es un objetivo terapéutico a considerarse en ciudades de muy alta altitud.

Evidentemente, si bien el número de pacientes en la presente muestra es pequeño, sirve como antecedente para estudios ulteriores.

Conclusión: El valor de saturación de oxígeno yugular en neurointensivismo a muy alta altitud a tomar en cuenta como objetivo terapéutico es de 59-71%.

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Trabajo ganador del 2º Premio en el 1º Concurso Nacional de Pósters de la Residencia Médica en el Paciente Neurocrítico organizado por la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (SBMCTI) en La Paz (Bolivia) – Agosto 2019