Editorial – Los avances y el futuro de la medicina crítica y terapia intensiva

EDITORIAL 

LOS AVANCES Y EL FUTURO DE LA MEDICINA CRITICA Y TERAPIA INTENSIVA

 Ac. Dr. Oscar Vera Carrasco

La Historia de la Medicina Intensiva es relativamente reciente comparada con la de otras disciplinas médicas, y su aparición y desarrollo han venido determinados por la necesidad de atender adecuadamente a los pacientes críticos como por la disponibilidad de recursos para hacerlo. En cada país el camino tomado ha venido marcado por sus propias circunstancias, y a menudo se ha encontrado con estructuras previas y rigideces que han condicionado su desarrollo ¹.

El término de Medicina crítica (MC) se introdujo y conoció a finales de 1950 en la Universidad del Sur de California. Este concepto hace referencia al espacio físico, a la concentración de recursos materiales y a la presencia de personal capacitado específicamente en la atención del paciente en situación de gravedad que pone en peligro su vida. Asimismo, se requiere el cuidado y monitoreo en forma continua a fin de detectar cualquier desviación y que ésta se prevenga o corrija en forma oportuna. A través de cambios y ajustes en tiempo real mediante monitoreo electrónico de signos vitales, monitoreo hemodinámico, respiratorio, metabólico, etcétera, el cuidado ha venido especializándose de tal forma que ha delegado sus objetivos a una nueva generación de médicos, enfermeras (os), terapistas y clínicos farmacólogos agrupados en unidades de cuidados especiales ².

Se define la MC o Medicina Intensiva (MI) como aquella parte de la Medicina, que se ocupa de los pacientes con una patología que haya alcanzado un nivel de severidad tal, que suponga un peligro vital, actual o potencial, susceptible de recuperabilidad. El concepto actual de terapéutica intensiva o Terapia intensiva, comprende la aplicación sistemática de las múltiples posibilidades terapéuticas modernas, que se utilizan en situaciones de peligro para la vida, lo que supone la sustitución temporal de las funciones orgánicas alteradas o suprimidas, sin abandonar por ello el tratamiento simultaneo de la enfermedad de base, que ha dado lugar a estos trastornos y teniéndose en cuenta que tales medidas y al final de la terapéutica, proporcionaran una buena calidad de vida para el futuro ³.

Las primeras Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) aparecieron en los años ochenta, y empezaron siendo atendidas por cirujanos, internistas, emergenciólogos y anestesiólogos, sin una formación específica, con algunas habilidades aprendidas, pero careciendo de una visión global del enfermo crítico. En la historia de las UCI se tiene los siguientes antecedentes: Florence Nightingale en 1863, durante la guerra de Crimea, concentro personal de enfermería en un área con el fin de atender a los heridos más graves. Durante las epidemias de poliomielitis, en los años 50 del siglo XX, se concentraron medidas de soporte vital respiratorio ⁴.

Poco después, la alta mortalidad postoperatoria de la cirugía cardiaca sugirió la necesidad de concentrar cuidados especializados a cargo de médicos anestesistas en unidades de vigilancia postoperatoria. Posteriormente, en los años 60 del pasado siglo, cuando se hizo posible sustituir casi todas las funciones vitales, aparecieron las primeras UCI similares a las actuales, que concentraban personal, instrumentos y cuidados especializados. También se generalizaron las unidades intensivas coronarias para la atención de pacientes con infartos de miocardio. Así como las unidades intensivas neonatales. No obstante, estos avances, en los años noventa las «especialidades tradicionales» se resistían a considerar la existencia de un cuerpo de conocimientos propio de la Medicina Intensiva y optaban por mantener la «propiedad» de «sus» pacientes críticos, rechazando en 1996 la creación de una sociedad científica que se ocupara de esta disciplina.

Desde entonces, el progreso en el manejo del paciente con riesgo agudo de algún padecimiento que amenazara su vida se aceleró con avances tecnológicos de monitoreo incrementando el conocimiento médico, así como con intervenciones de tipo invasivo y no invasivo que pudieran realizarse (intubación, ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva, hemodiálisis, reemplazo de volumen guiado por la medición de presiones intravasculares, gasto cardiaco, mejoras en la reanimación cardiopulmonar, desfibrilación y la colocación de marcapasos intravenosos transitorios se volvieron de uso común). Estas técnicas particulares han progresado en las últimas décadas facilitando la labor de anestesiólogos en las salas de cirugía, las unidades de recuperación post anestésica y por cardiólogos en la sala de hemodinámica. Los métodos convencionales de observación basados en la exploración física y medición manual de signos vitales en la cama del paciente fueron sustituidos por técnicas electrónicas de monitorización cuantitativa y cualitativa.

A partir de estos importantes avances, la medicina del enfermo en estado crítico ya constituye una rama o especialidad bien definida de la medicina y tiene por objetivos la prevención, el diagnóstico y tratamiento de los estados fisiopatológicos que ponen en peligro inmediato a la vida. Como tal, esta actividad implica una especialización que requiere un perfil de conocimientos, habilidades y destrezas que le son propias para el proceso de adquisición y prácticas de esta especialidad⁴. Y, es Misión de una UCI generar, dentro del marco institucional hospitalario, una estructura capaz de cuidar y sostener las funciones vitales de los pacientes con riesgo actual o potencial de vida. Además, deberá establecer las pautas de acción, coordinar, evaluar y efectuar el ordenamiento de los pacientes críticos derivados de los distintos servicios.

América Latina y nuestro país Bolivia no fue ajena a este desarrollo. Las primeras unidades de cuidado intensivo han sido creadas a finales de la década de 1960 y comienzos de los años 1970. Por otro lado, cabe señalar, que, como consecuencia del deseo de unión, no solo nacional sino internacional, surgió la idea de crear una asociación internacional de cuidado crítico, que agrupara a todos los países del continente americano, junto con España y Portugal. La Asamblea Constitutiva de la naciente Federación se realizó en la Ciudad de México, D.F. el 26 de septiembre de 1979, con la presencia de los delegados acreditados como representantes de las Sociedades de Terapia Intensiva de Argentina, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, España, Estados Unidos, México, Perú, Portugal y Venezuela; y como observadores, los delegados de Chile, Ecuador, Panamá y Uruguay. Su formación, fue protocolizada mediante Escritura de Constitución, en México, D.F., el 12 de septiembre de 1980 en la Notaría García Diego, No 38, Vol. 554, Folio 70, No 21244, firmada por los doctores Alberto Villazón Sahagún y Sergio Rangel Carrillo, fijándose como tiempo de duración de la Federación de 99 años.^{5, 6, 7, 8}.

En nuestro país, el comienzo de la Medicina Crítica podemos ubicarlo en la década de los años sesenta, reconociendo al Dr. Alfredo Romero Dávalos, Director del Instituto Nacional de Tórax (INT)  en esa época, como pionero e impulsor de esta especialidad, creando en nuestro país la primera Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) en el Instituto INT, coincidiendo este hecho histórico con otro igualmente importante a nivel Nacional como fue la realización de la primera cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, en fecha 12 de Junio de 1969 ^{5, 8}.

Posteriormente, se produce la creación de otras Unidades de Cuidados intensivos (UCI); el año 1983 en el Hospital Obrero No.1 de la CNS, el año 2.000 en el Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés y el 2.003 en el Hospital de Clínicas de la ciudad de la Paz^{.9, 10, 11}. Entre las décadas 80’-90’, también se crean estas Unidades en el Hospital Santa Bárbara de la ciudad de Sucre y en el Hospital Viedma de la ciudad de Cochabamba. Con el nacimiento de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (MCYTI) en nuestro país, y la creación de otras UCI en el resto de nuestro territorio, en la década de los ochenta, también hubo la necesidad de la creación de la Sociedad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, primero a nivel Nacional el 17 de mayo de 1986¹² y luego regional o departamental, destinada a regular los mecanismos de acreditación en la especialidad, a diseñar el programa docente de formación del médico intensivista, y por ende, de la Residencia Médica en MCYTIT, inicialmente con un fin científico, y luego como contribución al desarrollo de documentos para la acreditación de Unidades de cuidados críticos ⁵.

Por todo lo señalado anteriormente, las UCI son los lugares fundamentales donde se realiza la labor asistencial de la especialidad. Sin embargo, la asistencia al paciente crítico debe concebirse desde una perspectiva de atención integral, lo que implica una actuación que incluye desde la detección hasta la finalización de la situación crítica, realizando los especialistas en MC su actividad allí donde se encuentre el paciente. Asimismo, la atención propia de la MC también se puede aplicar en el ámbito extrahospitalario, especialmente con motivo del transporte del paciente en situación crítica o en la atención sanitaria a las situaciones de catástrofe.² Se trata de un servicio central que prestará  asistencia a los pacientes en situación crítica, con patología de cualquier tipo (politraumatizados, postquirúrgicos, patología respiratoria, coronarios, metabólica, etc.), en íntima colaboración con los demás servicios hospitalarios, especialmente con el área de emergencias.

El futuro de la especialidad presenta retos que habrá que afrontar con determinación, teniendo como objetivo principal satisfacer las necesidades de la población en general. No cabe duda que el siglo XXI propone desafíos inmediatos ante los avances en el conocimiento de riesgo vital y nuevos fármacos, los progresos de la bioingeniería, la aplicación a la medicina critica de tecnologías desarrolladas para la carrera espacial y los avances sociales que reclaman el acceso universal a todos los recursos que la medicina puede ofrecer; el tiempo corre tan de prisa que la ausencia de innovaciones abre brechas difíciles de cerrar ^{13, 14}. A todo ello, se suma la aparición de las crisis sanitarias a partir de los años 2003, 2005, 2008 y 2019, de las epidemias del síndrome respiratorio agudo grave, del Streptococcus suis, la amenaza de la gripe aviar, el terremoto de Wenchuan y la pandemia del COVID-19 o SARS COV 2, que obligaron a replantear esta situación y evidenciaron la necesidad de disponer de intensivistas con formación y experiencia para atención atender de forma integral a los pacientes críticos. Solo reconociendo nuestra realidad podremos cambiar paradigmas y culturas que no conducen a un buen cuidado y manejo de nuestros pacientes a quienes nos debemos.

Referencias

1. Palencia Herrejón E. Intensivistas, Unidades de Cuidados Intensivos y enfermos graves. REMI. 2003;3: E38.
2. Sanchez-Delgado MA. Bioetica en ciencias de la salud. Humanidades en ciencias de la salud. Barcelona-España. Elsevier Masson, 2013
3. Rodríguez Téllez B, Franco Granillo J. Historia de la medicina crítica. An Med (Mex) 2015; 60 (2): 156-159
4. Weil MH, Tang W. From intensive care to critical care medicine: a historical perspective. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183 (11): 1451-1453.
5. Vera-Carrasco O. Origen y desarrollo histórico de la medicina crítica y unidades de cuidados intensivos en Bolivia. Rev Med La Paz, 21(2); julio-diciembre 2015
6. Cabrera-Plata E. Historia de la Unidad de Terapia Intensiva de la Caja Nacional de Salud. Hospital Obrero No.1. Enfermo crit, 1 (1): 66, 2008
7. Hinojosa-Campero W. Reseña histórica de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas. Enfermo crit, 1 (1): 67, 2008
8. Guerra-García JA. Reseña histórica de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés, La Paz. Enfermo crit, 2 (1):79-80, 2009
9. Celis-Rodríguez E., Rubiano S. Desarrollo del cuidado intensivo en Latinoamérica. Todo Hospital marzo 2007/234 (97-100)
10. Torrallardona TA., Aguilar-Bargallo X. Almirall-Pujol J. ET. AL. Cuidados Intensivos. (Tema Monográfico) Jano 1989,26, 850: 647 – 648.
11. Cisneros-Alonso C., Dr. Toral Vázquez D. Protocolo Docente de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de octubre. Enero de 2007
12. Vera-Carrasco O. Reseña histórica de la Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva. La Paz-Bolivia. Enferm crit, Vol 1, No. 1; 2008
13. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de medicina UNAM. División de estudios de Postgrado. Plan único de especializaciones médicas en Medicina del enfermo en estado crítico. México DF.2008
14. Vera-Carrasco O. Historia de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax. Enfermo crit, 1 (1): 63-4, 2008
15. San Román JE. Medicina Intensiva. 2006, 23, No. 2; 2-5