SBMCTI Filial La Paz

Revista ENFERMO CRITICO; Órgano oficial de difusión de producción científica de la Sociedad Boliviana de Medicina Critica y Terapia Intensiva filial La Paz

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REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

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REVISIONES BIBLIOGRAFICAS 

Hipoxemia y mecánica ventilatoria en pacientes con infección por coronavirus asociado a síndrome respiratorio agudo grave-2

Ramírez Urízar, Diego Andrés; Aisa Álvarez, Alfredo; Franco Granillo, Juvenal; Aguirre Sánchez, Janet; Luján Sitt, Uriel Elías; Vigil Escalera, María.

 Med Crit 2021; 35 (1)

Resumen

Introducción: La pandemia de SARS-CoV-2 ha inspirado un nuevo interés en los fundamentos de la patología del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) asociado con COVID-19. Este estudio busca las causas de hipoxemia y su mecánica ventilatoria en los pacientes en ventilación mecánica por COVID-19.

Material y métodos: Estudio de cohorte prospectivo. Del 23 de marzo al 15 de mayo de 2020 se recolectó información basal (comorbilidades, estudios de laboratorio y escalas pronósticas) y parámetros ventilatorios y gasométricos de todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron ventilación mecánica por COVID-19 y se dio seguimiento hasta el día 15 de ventilación mecánica (VM).

Resultados: Un total de 63 pacientes, se excluyeron 13 por expedientes incompletos. Con distensibilidad pulmonar de 41.44 ± 12.18 mL/cmH2O, driving pressure (DP) de 12.18 ± 2.67 cmH2O, volumen tidal (Vt) de 7.02 ± 1.11 mL/kg de peso predicho, cortocircuitos pulmonares de 23.38% (3.23-90.05), gradiente alveoloarterial 354.96 ± 75.37 mmHg y relación PaO2/FiO2 de 129 (48-309) mmHg. El análisis lineal de medidas repetidas a la evaluación de los pacientes que presentaron extubación temprana versus VM prolongada, con diferencias estadísticamente significativas en Vt y DP (p = 0.04, p = 0.0005 respectivamente) si elevan más de 7.5 mL/kg y 13 cmH2O respectivamente.

Conclusiones: La hipoxemia en estos pacientes se debe a dos causas: aumento de cortocircuitos pulmonares y desequilibrio de ventilación/perfusión pulmonar. Se debe mantener una DP menor a 13 cmH2O y un Vt menor a 7.5 mL/kg en todos los días de VM.

REVISIONES BIBLIOGRAFICAS 

Efecto de tocilizumab en los resultados clínicos a los 15 días en pacientes con enfermedad grave o crítica por COVID-19: ensayo clínico controlado aleatorizado 

Viviane C Veiga, João A G G Prats, Danielle L C Farias, Regis G Rosa,
Leticia K Dourado, Fernando G Zampieri, et. al.

(BMJ. 2021, 20;372:n84)

Resumen 

Objetivo: Determinar si tocilizumab mejora los resultados clínicos en pacientes con enfermedad grave o crítica por coronavirus 2019 (COVID-19). 

Diseño: Ensayo abierto, aleatorizado. 

Ámbito: 9 hospitales en Brasil, del 8 de mayo al 17 de julio de 2020. 

Participantes: pacientes adultos con COVID-19 confirmado, que recibieron oxígeno suplementario o ventilación mecánica y que niveles anormales de al menos dos biomarcadores séricos (proteína C reactiva, dímero D, lactato deshidrogenasa o ferritina). El comité de seguimiento recomendó detener el ensayo antes de tiempo, después de que se inscribieron 129 pacientes, debido al aumento en la mortalidad a los 15 días en el grupo de tocilizumab.

Intervenciones: grupo 1: tocilizumab (infusión intravenosa única de 8 mg/kg) y además atención estándar (n = 65) versus solo atención estándar (n = 64).

Medida de resultado principal: La medida de resultado primaria, el estado clínico medido a los 15 días mediante una escala ordinal de siete niveles se analizó como una combinación de muerte o ventilación mecánica porque no se cumplió el supuesto de proporcionalidad de las probabilidades.

Resultados: Se inscribió un total de 129 pacientes (edad media 57 (DE 14) años; 68% hombres) y todos completaron el seguimiento. Todos los pacientes del grupo de tocilizumab y dos del grupo de atención estándar recibieron tocilizumab. 18 de 65 (28%) pacientes en el grupo de tocilizumab y 13 de 64 (20%) en el grupo de atención estándar estaban recibiendo ventilación mecánica o murieron el día 15 (odds ratio 1,54; intervalo de confianza del 95%: 0,66 a 3,66; p = 0,32). La muerte a los 15 días ocurrió en 11 (17%) pacientes en el grupo de tocilizumab en comparación con 2 (3%) en el grupo de atención estándar (odds ratio 6,42; intervalo de confianza del 95%: 1,59 a 43,2). Se informaron eventos adversos en 29 de 67 (43%) pacientes que recibieron tocilizumab y 21 de 62 (34%) que no recibieron tocilizumab.

Conclusiones: En pacientes con COVID-19 grave o crítico, el tocilizumab y la atención estándar no fue superior a la atención estándar sola para mejorar los resultados clínicos a los 15 días e incluso podría aumentar la mortalidad.

REVISIONES BIBLIOGRAFICAS

Características clínicas y resultados de la ventilación invasiva en pacientes con COVID 19 en Argentina (SATICOVID): Estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico.

Elisa Estenssoro, Cecilia I Loudet, Fernando G Ríos, Vanina S Kanoore Edul, Gustavo Plotnikow, Macarena Andrian, Arnaldo Dubin on behalf of the SATI-COVID-19 Study Group et al.

(Lancet Respir Med 2021)

Resumen

Antecedentes: Desde el comienzo de la pandemia, hubo grandes preocupaciones en las comunidades clínicas y de investigación sobre su impacto potencial de la pandemia por Covid 19 en los países de ingresos bajos y medios, dada las inequidades económicas, educativas y sociales de los sistemas de salud.  En este contexto la Sociedad Argentina de Cuidados Intensivos (SATI) lanzo un estudio de cohorte prospectivo con el objetivo principal de determinar las características y resultados del tratamiento en pacientes con Covid 19 que requirieron ventilación mecánica invasiva en Argentina considerado un país de ingresos medios altos.

Métodos: Es un estudio de cohorte prospectivo y multicéntrico (SATICOVID), incluyendo pacientes mayores de 18 años con diagnóstico confirmado de Covid 19 mediante RT-PCR que requirieron ventilación mecánica invasiva y que ingresaron en una de las 63 UCIs de Argentina. Los datos demográficos, variables clínicas, laboratorio y manejo general se recopilo el día 1 de ingreso a UCI, las variables fisiológicas respiratorias y de ventilación mecánica se recopilaron los días 1, 3 y 7. El objetivo principal fue determinar la mortalidad intrahospitalaria por todas las causas. Todos los pacientes fueron seguidps hasta la muertes hospitalaria o alta hospitalaria.

Resultados: Entre el 20 de marzo de 2020 y el 31 de octubre de 2020, se registraron 1909 pacientes con ventilación mecánica invasiva con COVID 19, con una mediana de edad de 62 años. 1294 pacientes (67,8%) eran hombres, siendo la hipertensión y obesidad las principales comorbilidades y 939 (49,2%) pacientes requirieron vasopresores. La ventilación con protección pulmonar se utilizo ampliamente y la duración media de la ventilación fue de 13 días. El volumen corriente medio fue de 6 +/- 1 ml/Kg de peso corporal el día 1, este valor aumento significativamente hasta el día 7. La Presión positiva al final de la espiración (PEEP) fue de 10cmH2O el día 1, con una disminución leve pero significativa hasta el día 7. La relación de la presión parcial de Oxigeno arterial (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) fue de 160, la distensibilidad del sistema respiratorio fue de 36ml/cmH2O, presión de conducción de 12 cmH2O y FiO2 0.60 el día 1. El Síndrome de dificultad respiratoria aguda se presentó en 1672 pacientes (87.6%), en 1176 (61,6%) recibieron posicionamiento en decúbito prono. La mortalidad hospitalaria fue de 57.7% y la mortalidad en UCI fue de 57%, 462 (43.8%) pacientes murieron de hipoxemia refractaria, frecuentemente asociada a choque séptico (n=174). La regresión de Cox identificó la edad 1.02 (coeficiente de riesgo 1.02 (95% CI 1.01-1-03)). Charlson score (1.16 (1.11-1.23)), intubación orortraqueal fuera de la UCI 1.37 (1.10-1.71), uso de vasopresores el día 1 (1.29 (1.07-1.55)), Dimero D (1.02 (1.01-1.03)), PaO2/FiO2 el día 1 (1.998 (0.997-0.999)), pH arterial el día 1 (1.01 (1.00-1.01)), presión de conducción el día 1 (1.05 (1.03-1.08)), lesión renal aguda (1.66 (1.36-2.03)) y mes de ingreso (1.10 (1.03-1.18)) como factores independientes predictores de mortalidad.

Conclusiones: La mortalidad hospitalaria fue alto en pacientes con COVID 19 que requirieron ventilación mecánica invasiva. Las condiciones pre-existentes como edad e índice de Charlson, junto con deficiencias fisiológicas (alteración de la oxigenación, presencia de hipotensión arterial, acidosis, lesión renal aguda y activación de la coagulación) y las variables de ventilación mecánica, fueron predictores independientes de mortalidad hospitalaria, por lo que estos fueron considerados factores pronósticos en COVID 19 grave. Hubo un aumento paradójico de la mortalidad durante la primera ola de la pandemia, atribuido a un aumento de la presión sobre el sistema de atención de la salud. Así también la larga duración de VMI, estancia prolongada en UCI contribuyo a la presión sobre la capacidad de la UCI. La información proporcionada ayudara a mejorar la gestión sanitaria en las siguientes solas de la pandemia y más allá.

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