Trabajo original – Delta PCO2 en choque séptico a gran altitud

TRABAJO ORIGINAL

 DELTA PCO2 EN CHOQUE SÉPTICO A GRAN ALTITUD 

DELTA PCO2 IN SEPTIC SHOCK AT HIGH ALTITUDE

 *Dr. Antonio Viruez-Soto MSc; **Dr. Zenón Viscarra-Machaca

 *Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Presidente del Comité Científico de la Sociedad Boliviana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva Filial La Paz.

**Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Unidad de Cuidados Críticos Adultos del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia).

Correspondencia: antonioviruez@hotmail.com

Resumen

Introducción: El valor de presión de dióxido de carbono sanguíneo varía según el nivel de altitud, el estudio pretende describir el delta de presiones de dióxido de carbono en pacientes en choque séptico, a gran altitud.

Material y Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo transversal en la Unidad de Cuidados Críticos Adultos del Hospital del Norte, El Alto, La Paz (Bolivia), a 4 150 metros sobre el nivel del mar, durante el periodo 24 de abril 2018-31 de enero 2020, incluyendo pacientes residentes permanentes de gran altitud, internados con el diagnóstico de choque séptico. La prueba T de Student fue aplicada para determinar diferencias entre las medias.

Resultados: Se incluyeron 142 pacientes, supervivencia del 63%, promedio de edad 53  ± 19 años; en el grupo de supervivientes, a las 6 horas la media de delta de presión de dióxido de carbono fue de 4.6mmHg ± 0.89 a comparación del grupo de fallecidos con 7.4mmHg ± 1.12 (p 0.01). Los valores de presión arterial de dióxido de carbono y saturación venosa central de oxihemoglobina son inferiores a los reportados a nivel del mar.

Discusión: Valores normales de delta de presiones de dióxido de carbono se asocian a mayor sobrevida también en la altitud.

Conclusión: El delta de presiones de dióxido de carbono debe ser considerado dentro de los objetivos de tratamiento en pacientes sépticos en estado crítico a gran altitud, de forma similar a otras latitudes.

Palabras clave: Delta de presiones de dióxido de carbono, gasto cardiaco, gran altitud, cuidados críticos.

Abstract

Background: pCO2 is different according altitude level, this study pretends to determine the DPCO2 in patients with septic shock at high altitude.

Methods: Retrospective transversal descriptive study in the Critical Care Unit of “Hospital del Norte” in El Alto, La Paz (Bolivia), at 4150 meters above sea level, during the period April 24, 2018 – January 31, 2020. Permanent residents of high altitude with septic shock, were included. Student´s T test was performed to analyze mean differences.

Results and conclusions: 142 patients were included, with survival of 63%, mean age 53 ± 19 years; in the survivors group, after 6 hours of treatment, mean DPCO2 found was 4.6mmHg ± 0.89 in comparative to deceased patients with 7.4mmHg ± 1.12 (p 0.01). PaCO2 and SatcvO2% values were inferior compared to sea level.

Discussion: DPCO2 normal values are associated to survival also at high altitude.

Conclusion: DPCO2 should be considered also as a reanimation objective in septic patients at high altitude, comparable to other studies developed in lower altitudes.

Key Words: DPCO2, cardiac output, high altitude, critical care.

 

Introducción

La diferencia de presión o tensión venosa mixta y arterial de dióxido de carbono [P(v-a)CO2] es la diferencia entre la presión de dióxido de carbono (CO2) en sangre venosa mixta (extraída por medio de un catéter de arteria pulmonar) y la presión de CO2 en sangre arterial.¹ Para fines clínicos, la misma puede ser sustituida por la diferencia venosa central y arterial (ΔPCO2), la cual es calculada a partir del muestreo de sangre venosa central por medio de un catéter venoso central y sangre arterial resultando de ésta manera incluso en una obtención más sencilla a la cabecera del paciente.²

Esta última presenta una pequeña variabilidad en mismo paciente por lo cual resulta sumamente confiable para la toma de decisiones.³

La determinación del ΔPCO2 durante la reanimación de un paciente en choque séptico resulta útil cuando se trata de decidir sobre la continuación de la reanimación más allá de una saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) > 70% asociada a hiperlactatemia, de esta manera un ΔPCO2 elevado (> 6mmHg) puede ser utilizado para identificar pacientes quienes aún se presentan insuficientemente reanimados y requieran mayor resucitación con volumen (sobre todo en choque séptico en fase temprana) o inotrópicos.^4,5

Así, el DPCO2 es un marcador de equilibrio entre la demanda metabólica y el gasto cardiaco, útil para identificar pacientes que permanecen infra reanimados luego de la optimización de parámetros derivados del oxígeno.¹

En pacientes sépticos, valores normales/altos de SvcO2 pueden deberse a la heterogeneidad de la microcirculación que genera cortocircuitos capilares y/o daño mitocondrial responsable de las alteraciones en la extracción de oxígeno tisular, de hecho, valores altos de SvcO2 se asocian a mayor mortalidad en pacientes con choque séptico.

Pacientes sépticos con DPCO2 > 6mmHg suelen tener un gasto cardiaco menor a los pacientes con valores ≤ 6mmHg, incluso antes que ocurra una elevación del lactato, así, la resucitación con volumen demuestra una disminución de la DPCO2 en estos pacientes asociado a su vez a un aumento del gasto cardiaco.^1,6

De esta manera la importancia del DPCO2 radica en que valores altos o normales de SvcO2 no excluyen la presencia de hipoperfusión tisular e hipoxia en casos de inadecuada disposición de oxígeno (VO2) tal como sucede en el choque séptico. Además, el CO2 al ser 20 veces más soluble (difusible) que el oxígeno su capacidad de expandirse en el tejido isquémico hacia la vena eferente es fenomenal, convirtiéndolo en un indicador extremadamente sensible de hipoperfusión.^7,8 De esta manera el DPCO2 puede ser considerado como un marcador de hipoperfusión tisular (como expresión de la eficacia del flujo sanguíneo para lavar el CO2 generado en los tejidos) más que un indicador de hipoxia tisular, así como un índice pronóstico de mortalidad en choque séptico.^2,9,10 Sin embargo un DPCO2 normal con hiperdinamia no excluye un flujo sanguíneo regional inadecuado.

Entonces los cambios en DPCO2 deben ser considerados como cambios a su vez en el gasto cardiaco y en la VCO2. Debido a la relación curvilínea que existe entre el gasto cardiaco y el DPCO2, cambios importantes en el gasto cardiaco no se asociarán a cambios en el DPCO2, en otras palabras en casos de hiperdinamia la interpretación debe ser muy cuidadosa.

Recientemente, un estudio demuestra que la hiperventilación aumenta el DPCO2 en pacientes con choque séptico lo cual debe ser también tomado en cuenta cuando se interpreten dichos valores.¹¹ Por otro lado, la combinación de P(v-a)CO2 o ΔPCO2 con parámetros derivados del oxígeno a través del índice ΔPCO2/C(a-vc)O2 puede identificar la presencia de metabolismo anaerobio global, en correlación con la depuración de lactato.¹²

A gran altitud, se describen valores diferentes en los componentes de la gasometría arterial, entre los cuales destaca, en relación al presente trabajo el valor de PaCO2, que a 3600msnm se describe un valor de PaCO2 de 28-30mmHg¹³ y a 4150msnm de 26mmHg,¹⁴ a diferencia de los 40mmHg descritos a nivel del mar,¹³ lo cual motiva a investigar si estos 10-14mmHg de diferencia conllevan alguna diferencia en relación al ΔPCO2 en pacientes en choque séptico atendidos a gran altitud, en la ciudad de El Alto, La Paz (Bolivia) ubicado a 4 150 msnm.

Material y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo transversal en el cual se incluyeron pacientes residentes permanentes de gran altitud, con choque séptico (presión arterial media < 65mmHg o lactatemia > 2mmol/L) internados en la Unidad de Cuidados Críticos Adultos (Polivalente) del Hospital del Norte de la ciudad de El Alto, localizado a 4 150 metros sobre el nivel del mar durante el periodo 24 abril 2018-31 enero 2020.

Las muestras de 1ml de sangre tanto arterial y venosa central fueron analizadas por gasómetro Radiometer ABL 800 Flex (Dinamarca), al momento del ingreso del paciente a la Unidad de Terapia Intensiva (momento “0”) así como a las 6 horas del tratamiento (momento “6h”).

Las variables categóricas fueron reportadas como porcentajes, las variables continuas como media y desviación estándar. Las diferencias entre grupos fueron estimadas mediante la prueba T de student. Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS v18. Valores de p < 0.05 fueron considerados como estadísticamente significativos. El estudio cuenta con la aprobación del Comité de Bioética Hospitalario.

Resultados

Las características de los 142 participantes incluidos se muestran en el cuadro 1. Resulta interesante que la media de PaCO2 al momento “0” y “6h” corresponde a 27.46mmHg (DE 3.04) y 26.84mmHg (DE 1.62) respectivamente, concordante con la “hipocapnia o alcalosis respiratoria relativa” de la gran altitud, en comparación a los valores que se reportan al nivel del mar.

Cuadro 1. Características de los pacientes.

Discusión

En el grupo estudiado los pacientes que fallecieron tuvieron necesidad de mayores dosis de noradrenalina y dobutamina. Los pacientes que sobrevivieron recibieron en promedio alrededor de 1 litro más de soluciones cristaloides dentro las primeras 6 horas de reanimación.

Resulta interesante mencionar que los pacientes, en su totalidad incluyendo también los supervivientes no alcanzaron una SatvcO2% de 70%, lo cual se correlaciona con el hecho de ser residentes de gran altitud.

Evidentemente los pacientes que alcanzaron niveles de DPCO2 por debajo de 6mmHg corresponden al grupo de supervivientes y por otro lado en los pacientes fallecidos incluso el valor de  DPCO2 se elevó aún más.

Conclusión

La identificación temprana de la hipoperfusión tisular a través del DPCO2 es un factor crítico en el tratamiento de pacientes con choque séptico que debería ser considerado como objetivo terapéutico, también a gran altitud.

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